Quais são as principais órteses de membros inferiores e suas indicações na neurofuncional?

Sabemos que grande parte da população brasileira é composta por inúmeras pessoas com deficiência (AGNELO e ISMAEL, 2015) e que as doenças neurológicas acometem cada vez mais pessoas ao redor do mundo.

Elas podem se desenvolver antes ou durante o nascimento, como o caso da Paralisia Cerebral, por exemplo, ou se desenvolver no decorrer da vida, como o Acidente Vascular Cerebral, as Distrofias, Lesão Medular, entre outras.

Independente da etiologia, as doenças afetam os sistemas nervoso e neuromuscular (ORTOJUF, 2017).

Nesses pacientes com doenças de acometimento neurológico, podemos usar, como coadjuvante no tratamento de reabilitação, alguns dispositivos auxiliares chamados órteses – do grego, orthosis, que significa orthos = reto/ direito/ correção + sufixo sis = ação, ou seja, ação de endireitar (REZENDE, 2006).

As órteses são aplicadas externamente ao corpo e têm inúmeras funções dentro da reabilitação de pacientes com sequelas decorrentes de doenças neurológicas (ARAÚJO, 2011). Especificamente nos membros inferiores (MMII) as órteses têm alguns objetivos principais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019):

  • Alinhar, prevenir ou corrigir deformidades;
  • Auxiliar, melhorar ou restaurar a mobilidade e função de um membro;
  • Facilita o ortostatismo;
  • Auxiliar na locomoção;
  • Proporcionar marcha funcional.

Mas para que uma órtese tenha um desempenho eficiente e permita resultados satisfatórios, a indicação pelo profissional de saúde (normalmente o Fisioterapeuta) precisa ser correta, bem como, a confecção da mesma deve ser feita por um técnico qualificado. (PINHEIRO, 2018).

As órteses são nomeadas de acordo com o(s) segmento(s) a que se relacionam. Assim, são considerados órteses de MMII desde calçados usados com propósitos clínicos, até as THKAFO – Trunk – Hip – Knee – Ankle – Foot Orthosis, as órteses Tóraco-podálicas (PINTO, 2009, p. 16). As mais utilizadas e suas indicações estão descritas abaixo.

  • Ankle – Foot Orthosis – AFO (Órtese Suropodálica): Indicações: Pacientes com sequelas neuromusculares de origem central ou periférica espásticas e flácidas. Existem vários tipos de AFO, a saber:
  • Supramaleolar (SMO): Com recorte acima dos maléolos, promove estabilidade porém não controla a dorsiflexão e a flexão plantar. Indicações: pacientes com instabilidade e desvios importantes em inversão ou eversão.
  • Dinâmica (Mola de Codeville, Leaf Spring): Permite movimento passivo de dorsiflexão com grande amplitude e limitação da flexão plantar. Indicações: pacientes com lesões periféricas ou paralisias flácidas, como lesão do nervo fibular – “pé caído”.
  • Articulada: Permite alguns graus de dorsiflexão. Indicações: pacientes deambuladores que apresentam movimentos passivos de dorsiflexão e com capacidade para extensão do joelho, seja em sequelas espásticas ou flácidas. Não indicadas: para cadeirantes, uso noturno, pacientes com marcha em agachamento (crouch gait).
  • Rígida (Fixa, Não articulada): Não permite movimentação articular do tornozelo. Indicações: pacientes com espasticidade grave e deformidades já instaladas em equino ou equino varo, bem como, aqueles que deambulam em crouch gait. Também indicada para uso noturno para manter o posicionamento alinhado.
  • Reação ao solo: Tem como principal objetivo a extensão do joelho durante a fase de apoio da marcha. Indicações: pacientes com fraqueza dos músculos sóleo e gastrocnêmio, pacientes diparéticos que têm marcha com flexão de joelho durante a fase de apoio.
  • AFO com estimulação elétrica: Com um sensor sob o calcâneo e os eletrodos de superfície nos músculos dorsiflexores. O sensor é acionado ao perder contato com o solo e a musculatura é estimulada, simulando o controle normal da marcha. Indicações: pacientes com lesões do tipo flácidas ou com discreta hipertonia.
  • Knee – Ankle – Foot Orthosis – KAFO (Órtese Cruropodálica/ Tutor Longo): Pode ser rígida ou articulada, com ou sem apoio isquiático. Restringe os joelhos na direção medial / lateral e hiperextensão. Indicações: pacientes hemiplégicos ou paraplégicos com controle pélvico e controle parcial sobre as articulações do joelho e tornozelo, sequela de poliomielite, lesão medular nível lombar, entre outros.
  • Órtese extensora de joelho (Goteira ou Lona extensora de joelho/ Órtese Cruromaleolar): Feita de lona e barras metálicas. Indicações: paralisia do aparelho extensor, manutenção do joelho em extensão para treino de ortostatismo e descarga de peso e em períodos pós-cirúrgicos. Também indicada para uso noturno para manter o alongamento de isquiotibiais.
  • Hip – Knee – Ankle – Foot Orthosis – HKAFO (Órtese Pélvico-podálica/ Inguino-podálica/ Tutor longo com cinto pélvico): As HKAFO possuem todos os componentes da KAFO adicionados à articulação de quadril e cinto pélvico. Indicações: pacientes com lesão medular acima da coluna lombar, para estabilização de tronco, pouco indicada para marcha, para pacientes que não apresentam controle sobre as articulações do quadril, joelho e do tornozelo. Pode ser adicionada de um componente torácico para pacientes sem controle de tronco. A articulação do quadril pode ser sem trava para pacientes com controle pélvico parcial e, com trava, para pacientes sem controle pélvico.
  • Trunk – Hip – Knee – Ankle – Foot Orthosis – THKAFO (Órtese Tóraco-Podálica): As THKAFO possuem todos os componentes da HKAFO adicionados à uma órtese torácica. (ESTAVA LOMBOSSACRA) Indicações: pacientes sem controle motor das articulações do quadril e MMII, utilizada para ortostatismo. Um exemplo de THKAFO é a RGO (Órtese de Reciprocação/ Mecanismo de Reciprocação) que, além de todos os componentes da THKAFO, permite o avanço do membro simplesmente com a descarga de peso do corpo sobre o lado contralateral. Em outras palavras, à medida que se estende um quadril, o quadril colateral automaticamente entra em flexão. Características: Tornozelos rígidos, hastes laterais rígidas. Indicações: pacientes com paraplegia, como sequela de Lesão Medular e Mielomeningocele.

As órteses acima são aquelas mais utilizadas dentro da reabilitação em neurofuncionalMas, independentemente do tipo de órtese a ser indicada, a prescrição pelo profissional deve estar correta e adequada e a órtese, bem feita pelo técnico ortesista para que, dessa forma, o uso e adaptação sejam mais simples e o processo de reabilitação tenha maior chance de sucesso.

 

Por Adriana de Freitas Sciammarella Carneiro
Fisioterapeuta da Profísio (Hospital de Reabilitação), Especialista em Fisioterapia Hospitalar pela UNIANDRADE-PR, MBA em Auditoria de Serviços de Saúde pelo IBPEX, Especialista em Osteopatia pelo CBES, Experiência em Órteses/Próteses/Meios Auxiliares de Locomoção.

 

Referência Bibliográfica

Terapia por estimulação vibratória: horizontes de um recurso pouco explorado na Fisioterapia.

A terapia por estimulação vibratória é uma técnica fisioterapêutica que tem como principal efeito a modulação da excitabilidade dos motoneurônios.

Isto ocorre por meio do aumento do influxo aferente final do fuso muscular primário, o que acaba por permitir a contração muscular reflexa, também conhecido por reflexo tônico de vibração.

Apesar de ainda não se tratar de uma prática frequente nos ambulatórios, o uso da vibração na área de reabilitação Neurológica começou a ser estudado em 1880, pelo neurologista francês Jean – Martin Charcot, que observou que os pacientes com doença de Parkinson apresentavam melhora na redução do tremor após passeios à cavalo ou viagens de trem, e como meio de tratamento criou a primeira cadeira vibratória.

A terapia de vibração do corpo inteiro, tem se mostrado capaz de estimular o metabolismo ósseo, evitando o declínio da força óssea e auxiliando também no tratamento da Osteoporose.

Atualmente a forma de aplicação pode ser dividida em segmentar (local) ou global (vibração do corpo inteiro, por meio de uma plataforma).

O recurso é utilizado em várias áreas da Fisioterapia, como na Ortopedia, na Respiratória, na Dermatofuncional, na Neurofuncional.

Sua terapêutica traz como resultado aumento da força e profilaxia da hipotrofia em musculatura afetada, treino de propriocepção, auxílio da higiene brônquica por meio da tixotropia.

Por ativar regiões do sistema nervoso central, quando aplicada em pacientes com distúrbios do movimento como a espasticidade, provoca efeitos de relaxamento e inibição dos episódios espásticos.

 

Protocolos

Por se tratar de uma prática ainda pouco conhecida e utilizada, os protocolos de aplicação variam bastante.

De forma geral, a Frequência da plataforma vibratória é de 20 a 40Hz, Amplitude de 2 a 4mm e duração de vibração de 30 segundos a 20 minutos.

Para estimulação vibratória segmentar podemos dividir pelo objetivo, como: melhora da espasticidade frequência de 60 a 100Hz, amplitude de 0,2 à 2,2mm, podendo ser realizada sobre o tendão ou músculo, com duração de 5 a 30 minutos.

Já para melhora da força muscular a frequência fica entre 10 e 50Hz, amplitude de 0,7 à 14mm, sendo aplicada no músculo fraco por curtos períodos.

Para ajustar os parâmetros, deve-se lembrar que cada organismo responde de modo extremamente específico a suas variações.

 

Caso clínico

Para ilustrar a aplicação na área da neurofuncional, trago um caso de um paciente que apresenta hemiparesia à direita com predomínio braquial, por sequela de um acidente vascular encefálico em artéria cerebral média esquerda.

Neste paciente, poderia ser aplicado a terapia de vibração segmentar no tendão do músculo tríceps braquial, e no tendão dos extensores do punho, com uma frequência de 60Hz, Amplitude de 2, por 5 minutos, com intuito de  reduzir a hipertonia e hiper-reflexia do bíceps braquial e flexores do punho, modulando a espasticidade fazendo com que o paciente consiga controlar melhor seus movimentos, para assim realizar outras atividades propostas na terapia.

Este mesmo paciente, ao realizar a plataforma vibratória, com uma frequência de 30Hz, Amplitude de 2mm, por 3 minutos sendo realizada junto com exercícios de transferência de peso, tem como objetivo melhora da simetria postural e posteriormente melhora da marcha. Vale lembrar que se o interesse for ativação ou controle muscular, pode-se aplicar o estímulo vibratório em conjunto com a tarefa proposta ao paciente. Isso pode potencializar o resultado, acelerando sua recuperação funcional.

Como em outros recursos da Fisioterapia, a terapia por estimulação vibratória apresenta algumas contra-indicações:  para pessoas que possuem implantes metálicos ou sintéticos (marca-passos, válvulas cardíacas, etc); inflamações agudas; infecções ou febre; artrite reumatóide aguda.

Também deve-se ter precauções ao uso em pessoas que apresentem trombose agudas ou agravamento de ataques cardíacos; gestantes; osteoporose; tumores; e vertigem.

Dessa forma, com entendimento das indicações e contra-indicações do recurso, é possível oferecer uma nova opção segura e eficiente para os nossos pacientes. Sem dúvidas, é importante também, estar sempre em acordo com os objetivos terapêuticos, pessoais e funcionais dos pacientes.

 

Por Letícia Wohlgemuth Molenda
Fisioterapeuta Prófisio – Hospital de Reabilitação
Pós graduada em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Faculdade Inspirar; Pós graduanda em Fisioterapia Neurofuncional Adulto – Faculdade Inspirar.

 

Referências:

Bacha JMR, Cordeiro LR, Alvisi TC, Bonfim TR. Impacto do treinamento sensório-motor com plataforma vibratória no equilíbrio e na mobilidade funcional de um indivíduo idoso com sequela de acidente vascular encefálico: relato de caso.  Fisioter Pesq. 2016;23(1):111-6.

Beck EG, Neto GNN, Nohama P. Estímulo vibracional na espasticidade – uma perspectiva de tratamento. Rev Neurocienc 2010;18(4):523-530.

Fernandes KR, Oliveira P, Bertolo D, Andrade GN, Matsuda NY, Renno ACM. Efeitos dos recursos eletrofísicos na osteoporose: uma revisão da literatura. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 23, n. 2, p. 271-281, abr./jun. 2010.

Hess D, Nishiwaki J, Liberatori MF, Eichinger FLF, Soares AV. Modalidades de tratamento da espasticidade: Uma revisão da literatura. CAD. EDU SAÚDE E FIS.  2017/1, v. 4, n. 7.

Knaut SAM, Knaut LAM, Carneiro LJ. Estado da arte da estimulação vibratória na fisioterapia neurofuncional. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional; Garcia CSNB, Facchinetti LD, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Neurofuncional: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p.9-53 (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).

Montoro MVP, Montilla JAP, Aguilera EL, Checa MA. El entrenamiento vibratorio como intervención en la sarcopenia: repercusiones en el sistema neuromuscular de los adultos mayores. Nutr Hosp. 2015;32(4):1454-1461.

Pardo EM, Ruiz EM, Alcaraz PE, Arias JAR. Efectos de las vibraciones de cuerpo completo sobre la composición corporal y las capacidades físicas en adultos jóvenes físicamente activos. Nutr Hosp. 2015;32(5):1949-1959.

Pol, Stéphani de. Oscilação mecânica pontual na modulação do tônus muscular de crianças com espasticidade. 76 f. Dissertação – Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica, Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Curitiba-PR, 2018.

Adequação postural e indicação de cadeira de rodas

A cadeira de rodas é um dos dispositivos assistivos mais comumente usados para melhorar a mobilidade pessoal, o que é uma precondição para desfrutar os direitos humanos e viver com dignidade, e ajuda pessoas com deficiência a se tornarem membros mais produtivos de sua comunidade. Para muitas pessoas, uma cadeira de rodas apropriada, bem projetada e adequada pode ser o primeiro passo para a inclusão e participação na sociedade” (OMS, 2012).

Sabe-se que muitas pessoas são usuárias de cadeiras de rodas (CR) por diferentes motivos e diagnósticos variados, entre eles: Paralisia cerebral, Lesão medular, Mielomeningocele, Doenças neuromusculares.

Por isso, a CR deve ser adequada para a necessidade de cada paciente, sempre visando a mobilidade funcional, além do posicionamento adequado com conforto e segurança para o mesmo. Dessa maneira, obtemos uma maior independência funcional.

Existem perfis diferentes de pacientes que necessitam de uma CR, como os mais ativos (ex: pacientes com lesão medular baixa) e aqueles que necessitam de um suporte maior (ex: pacientes com paralisia cerebral tetraparética espástica ou aqueles com uma doença neuromuscular em estágios mais avançados). Sendo assim, a CR pode ter funções distintas, como locomoção e autonomia, bem como, adequação postural e suporte.

A Adequação Postural Sentada ou Seating é entendida como uma órtese móvel (cadeira de rodas) utilizada para propiciar sustentação, retificação, correção ou prevenção de deformidades (BOBATH, 1989 apud OLIVEIRA, 2014). Essa órtese é uma intervenção em assento, encosto, apoio de pés, braços e cabeça e outros recursos para aqueles indivíduos que passam a maior parte do seu tempo sentado e que dependem desses sistemas para posicionamento, funcionalidade e mobilidade.

Falando em Adequação Postural, segundo Oliveira et al (2014), define-se postura ideal como sendo o controle das forças que sustentam e conduzem o corpo sem sobrecargas, com a máxima eficiência e o mínimo de esforço. Por esse motivo, a maioria das pessoas com deficiências neuromotoras necessita de recursos assistivos para manter a postura ideal em sistemas de mobilidade, como a CR.

O ponto de início da Adequação Postural em CR é estabilizar a pelve do paciente. Uma pelve bem posicionada, sem ante ou retroversão ou rotação e obliquidade, contribui para a estabilidade, segurança, conforto e funcionalidade do paciente.

Mas antes de ser trabalhada a Adequação Postural é importante que o paciente tenha uma CR bem indicada. Para indicar uma CR adequadamente, o profissional especializado (normalmente o Fisioterapeuta ou Terapeuta Ocupacional) precisa realizar a anamnese e uma avaliação física detalhada, bem como, mensurar o paciente, a fim de coletar as informações necessárias para prescrição da CR.

Na anamnese, existem algumas informações importantes a serem verificadas pelo profissional:

  • dados pessoais do paciente,
  • diagnóstico e condições físicas,
  • estilo de vida,
  • informações da cadeira de rodas atual (caso já utilize).

Na avaliação física, também existem informações necessárias para a prescrição. A saber:

  • como o paciente faz impulsão da CR,
  • se há presença, risco ou histórico de úlceras/feridas e regiões,
  • medidas do paciente.

Com base em todos esses dados obtidos, o profissional vai fazer a prescrição da CR adequada ao paciente.

Existem vários tipos de acessórios que podem ser indicados para manter o alinhamento, a adequação postural, o conforto e a segurança. Alguns deles são bastante utilizados:

  • apoio cervical,
  • apoios/estabilizadores de tronco,
  • apoios/estabilizadores de quadril,
  • cintos,
  • abdutor de membros inferiores ou cavalo,
  • adutor de membros inferiores,
  • contra extensor de joelhos,
  • apoio de pés,
  • assento,
  • almofadas para assento,
  • encosto,
  • rodinhas antitombo,
  • aro de propulsão,
  • sistemas de inclinação e tilt,
  • mesa de atividades etc.

A ideia é conseguir a maior independência possível com conforto, segurança, estabilidade e adequação postural, utilizando a menor quantidade de acessórios para esse fim.

Porém, é necessário estar atento pois o equipamento é adequado por um período determinado. A sua eficácia pode ser perdida com o passar do tempo, devido ao crescimento do paciente, às mudanças no quadro clínico, à uma demanda ortopédica, bem como, a outros fatores relacionados com o desenvolvimento (WRIGHT, CASEY, PORTERARMSTRONG, 2010 apud CAMPOS, 2013). Por esse motivo, o acompanhamento de um fisioterapeuta/ Terapeuta Ocupacional com conhecimento e experiência nessa temática é fundamental.

Permitir pessoas com deficiência a conseguirem independência diária e uma melhor qualidade de vida requer uma coisa acima de todas as outras: olhar para os desafios diários a partir da perspectiva das pessoas com deficiência, a fim de trabalhar em parceria com os terapeutas, pacientes e familiares para desenvolver a melhor solução possível para atender às necessidades de cada indivíduo (OTTOBOCK, 2019).

 

Por Adriana de Freitas Sciammarella Carneiro
Fisioterapeuta da Profísio (Hospital de Reabilitação), Especialista em Fisioterapia Hospitalar pela UNIANDRADE-PR, MBA em Auditoria de Serviços de Saúde pelo IBPEX, Especialista em Osteopatia pelo CBES, Experiência em Órteses/Próteses/Meios Auxiliares de Locomoção.

Referência Bibliográfica

Fisioterapia 24h nas UTIs

No dia 04 de junho, foi aprovado na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 1985/2019 que torna obrigatória a presença por 24 horas de um fisioterapeuta em todas as UTIs.

Um Projeto que faz jus a um clamor popular e a uma luta de classe ou de especialidade há mais de uma década.

Certamente uma conquista merecida e oportuna, uma vez que estamos vivendo um momento de grande exposição da profissão e da especialidade.

O Projeto ainda aguardar a tramitação no Senado Federal e a sanção presidencial, um tempo bom para reacender o debate entre os nossos pares sobre o papel do fisioterapeuta nas UTIs, rever a Resolução Coffito 402/11 e os Parâmetros Assistenciais, atrair profissionais e entidades de classe para estabelecer estratégias para os novos tempos e pavimentar uma estrada mais segura.

Certamente iremos cometer erros, mas que eles sejam inéditos, não podemos repetir os erros do passado!

Em 2009 tive a oportunidade de participar da elaboração e dos longos e profícuos debates na Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sobre o que se chamou Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 07/2.010.

Naquele momento nosso foco era tornar obrigatória a presença do fisioterapeuta em todas as UTIs, fato que conquistamos e que pavimentou outras vitorias contidas no mesmo texto como o especialista, o quantitativo de 1 profissional para cada 10 leitos, o coordenador de fisioterapia e as 18 horas de permanência.

Porém fracassamos na sensibilização das fontes pagadoras e não soubemos atrair os donos do dinheiro para o debate. A RDC 07/2010 estabelecia 3 anos para que os atores envolvidos se organizassem e só passou a vigorar em fevereiro de 2013, período que supostamente seria suficiente para que profissionais, órgãos de classe, prestadores e fontes pagadoras, encontrassem os caminhos para se adequar as novas regras.

Porém embalados pelo sonho conquistado, acabamos dedicando esse precioso tempo para hibernar, ficamos inertes e inertes também ficaram a saúde publica e suplementar, nossas fontes pagadoras.

Em 2013 com a RDC 07/2010 fomos obrigados a ampliar as jornadas de trabalho de 12 para 18 horas diárias, um acréscimo de 30%, porem a reciprocidade das Operadoras de Plano de Saúde ou do Sistema Único de Saúde não aconteceu e a fisioterapia ficou 30% mais pobre.

A necessidade do fisioterapeuta nas UTIs é patente e é tácita, porém não podemos nos apartar do abismo que existe entre o valor da fisioterapia e o preço que lhe é conferido, o distanciamento entre os discursos acalorados e a remuneração destes brilhantes profissionais é muito grande.

A economicidade que a fisioterapia gera ao reduzir o impacto físico e funcional durante uma internação é inversamente proporcional ao que ao se aporta de remuneração.

Operadoras de Plano de saúde no mais das vezes pagam menos de R$ 25,00 por uma diária de fisioterapia, que hoje compreende a no mínimo 3 atendimentos diários, ou seja, menos de R$ 9,00 por atendimento.

Nossa profissão é digna e merecedora de as conquistas, mas não é merecedora do descaso das fontes pagadoras!

 

Esperidião Elias Aquim
Presidente do Grupo Inspirar e Rede Prófisio

COVID-19 e Manifestações Neurológicas – Um olhar sobre a recuperação funcional no período pós infecção

A COVID-19 tem se apresentado como uma doença heterogênea, multifacetada e bastante complexa. Recentes estudos têm apontado uma ampla diversidade de sintomas / doenças neurológicos associadas ao coronavírus. As causas ainda não estão completamente esclarecidas mas acredita-se que, em parte, seja explicada pela extensa cascata inflamatória desencadeada pela infecção pelo coronavírus.

Dentre os principais sinais e sintomas do Sistema Nervoso Central (SNC) estão a tontura, a dor de cabeça e o comprometimento da consciência. Além disso, são reportados casos de doença cerebrovascular aguda, com acidentes vasculares cerebrais (AVC) geralmente em grandes vasos sanguíneos, ataxia, convulsão, alterações cognitivas e grande agitação psico-motora.

Com relação ao Sistema Nervoso Periférico (SNP), tem sido referidos alguns sintomas que inclusive têm auxiliado ao encaminhamento para o diagnóstico inicial da infecção pelo vírus, incluindo comprometimento do olfato e do paladar e da visão. Casos de polineuropatias, especificamente Guillain-Barré também têm sido associados ao coronavírus.

Alguns sintomas de lesão muscular esquelética têm sido relatados, com níveis muito altos da enzima creationofosfoquinase (CPK) e outros marcadores de destruição muscular. Casos de rabdomiólise começam a aparecer na literatura internacional, com casos reportados na China e EUA.

Todas estas alterações levarão à necessidade de uma equipe de Fisioterapia Neurofuncional preparada para o atendimento dessas pessoas após a saída do período crítico nas unidades de terapia intensiva e ambulatórios específicos. Um artigo sobre reabilitação após COVID-19 (Brugliera et al., 2020) cita que a Fisioterapia será uma das principais profissões na recuperação funcional dos pacientes.

Cientes de que estamos no inicio de todo o processo, resta ficarmos atentos e considerarmos que devido às condições clínicas causadas por imobilização prolongada e deteriorização musculoesquelética, mesmo nas pessoas que não necessitarem de internação, teremos sequelas como sarcopenia e limitações funcionais.

Assim, consideramos importantes aspectos o estabelecimento de metas terapêuticas que considerem:

  • Fortalecimento muscular progressivo, preferencialmente dos grandes grupamentos musculares e com objetivos funcionais, baseados na tarefa orientada;
  • Manutenção da mobilidade global;
  • Estímulo ao equilíbrio estático e dinâmico;
  • Trabalho respiratório, voltado para as sequelas da doença e também relacionados com o diagnóstico pulmonar prévio;
  • Trabalho aeróbio progressivo e de acordo com a possibilidade individual de cada paciente.

Por fim, quando o objetivo é a recuperação funcional, não podemos perder nosso “leme” que é a participação nas atividades rotineiras no próprio domicílio do paciente e também na sociedade em que está inserido, à medida que tudo vá se reestabelecendo.

 

Por Dielise Debona Iucksch

Fisioterapeuta e Mestre em Tecnologia em Saúde pela PUCPR, Doutoranda em Atividade Física e Saúde na UFPR, Coordenadora Prófisio do Ambulatório de Fisioterapia do Hospital de Reabilitação do Paraná e da Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional Adulto da Faculdade Inspirar.

 

Referências

Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Tettamanti A, Arcuri P, Iannaccone S. Rehabilitation of Covid-19 Patients. J Rehabil Med 52, 2020. doi: 10.2340/16501977-xxxx

Dafer RM, Osteraas ND,  Biller J. Acute Stroke Care in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 104881, 2020. doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104881

Lau HM, Ng GY, Jones AY, Lee EW, Siu EH, Hui DS. A randomised controlled trial of the effectiveness of an exercise training program in patients recovering from severe acute respiratory syndrome. Aust J Physiother 51: 213–219, 2005.

Organização Mundial de Saúde. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Lisboa, 2015.

Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, et al. Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N Engl J Med May,  2020.

Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol April 10, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127

Suwanwongse K, Shabarek N. Rhabdomyolysis as a Presentation of 2019 Novel Coronavirus Disease. Cureus 12, April, 4: e7561, 2020. doi:10.7759/cureus.7561

Toscano G, Palmerini F, Ravaglerini S, et al. Guillain–Barré Syndrome Associated with SARS-CoV-2. N Engl J Med May, 2020.

A atuação e papel do Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

A atuação do Fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) está balizada pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 07 de 2.010, onde os parâmetros quantitativos (número de leitos/profissional e número de horas/dia), além do qualitativos (formação), estão bem definitos.

O papel do fisioterapeuta dentro das UTIs não se limita apenas as suas áreas de domínio especifico como a cinésio, eletro e termoterapia.

Neste ambiente o fisioterapeuta compartilha a responsabilidade do manejo do Suporte Ventilatório (Respiradores), seja ele invasivo ou não invasivo, principalmente no que tange ao diagnóstico e manejo da mecânica ventiladora, balizados pela leitura de grandezas como a Complacência, Resistência e Elasticidade.

É de plena responsabilidade do Fisioterapeuta o ajuste de forma mais confortável e menos lesiva ao paciente, na relação dele com o Ventilador Mecânico e da mesma maneira é da responsabilidade do Fisioterapeuta devolver a função de respirar ao paciente, uma ato comumente conhecido como “desmame da ventilação mecânica”.

Os pacientes internados numa UTI, tem como grande inimigo a perda de força muscular, em geral decorrente do desuso da musculatura, somados ao uso de sedativos ou bloqueadores neuro musculares, alem de um arsenal de outros medicamentos necessários porem lesivos e indutores da Polineuropatia, razão pela qual o Fisioterapeuta passa a assumir a responsabilidade de evitar ou minimizar o impacto destes fatores agressivos a função musculoesquelitica, de forma a devolver o indivíduo em melhores condições a sociedade, reduzindo a reinternação e permitindo uma re-socializaçao e reintegração funcional.

Nos pacientes portadores de COVID 19, o papel do fisioterapeuta em grau de importância e necessidade, em nada se difere dos demais pacientes habituais das UTIs, exceto pelo fato destes pacientes apresentarem insuficiência respiratória de forma mais célere e aguda, além do excesso de contingência denotado ao longo da existência da COVID19, razão pela qual o Fisioterapeuta passa a ser necessário e indispensável, não somente nas 18 horas estabelecidas na RDC da ANISA 07/2.010 e sim também nas 24 horas, nos 7 dias da semana.

Finalmente vale dizer que a Fisioterapia se estabeleceu e demonstrou seu grau de importância durante a Epidemia de Poliomielite em 1.956, que teve seu epicentro na cidade de Estocolmo na Suécia e na America do Sul em Buenos Aires, foi nesta oportunidade que o Fisioterapeuta Prof. Dr. Alfredo Cuello desenvolveu e mostrou ao mundo a importância da Fisioterapia.

No Brasil a primeira UTI nasce em 1.971 no Hospital Sírio Libanês em São Paulo, a Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratória (SOBRAFIR, hoje ASSOBRAFIR) surge em 1.986 e a primeira Pos Graduação em Fisioterapia nesta área no Brasil foi em 1.989 sob a Coordenação do Prof. Dr. Alfredo Cuello e minha, na Universidade Tuiuti do Paraná.

Assim esta especialidade como modalidade de Pós Graduação acaba de completar 30 anos, temos muito a crescer, temos muito a aprender, mas temos muito a ensinar.

Uma honra e um privilégio fazer parte desta história.

 

Por Dr.Esperidião Elias Aquim
Fisioterapeuta, presidente da Prófisio Faculdade Inspirar, é doutor em Medicina Física.
Junto com o prof. Dr.Alfredo Cuello coordenou a primeira Pós-graduação em Fisioterapia Respiratória no Brasil, em 1989, em Curitiba.

Avaliação do paciente com Parkinson

A Doença de Parkinson (DP) é progressiva e neurodegenerativa, incapacitando o indivíduo em grande parte das AVD’s e também em suas funções cognitivas, conforme a doença vai avançando. Os sintomas motores envolvem tremor, bradicinesia, rigidez e instabilidade postural¹. Dentro das incapacidades adquiridas, existem avaliações específicas para mensurar o grau de comprometimento de cada paciente.

O tremor e a bradicinesia geralmente são causados por diminuição da função dos neurônios dopaminérgicos e geram dificuldades na execução de diversas atividades, como alimentação e auto-cuidados. Sua influência nas atividades pode ser avaliada por meio da escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale)²

A bradicinesia é o principal sintoma da DP e geralmente é acompanhada pela diminuição de força muscular, o que aumenta as chances de queda. Quando associada à instabilidade postural, dificulta a pessoa com DP a deambular sem supervisão ou sem meio auxiliar de deambulação.
Alguns testes já validados para DP são utilizados para avaliar a mobilidade funcional, como TUG (Time Up and Go)³ e o equilíbrio estático e dinâmico, como mini BESTest (Balance Evaluation Systems Test)4. O TUG ainda pode ser associado à dupla tarefa cognitiva ou motora, o que confere maior relevância clínica para um teste relativamente fácil de ser executado. Caso seja percebido a necessidade de avaliação específica das capacidades cognitivas, o MoCA (Montreal Cognitive Assessment) poderá ser utilizado5.

A diminuição de força também aumenta os riscos de doenças respiratórias pela fraqueza do músculo diafragma e dos intercostais, e a espirometria entra em cena para avaliar a pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) que tem valores de referências padrão para homens e mulheres hígidos e variando com a idade6. Essas pressões avaliadas irão demonstrar o nível de capacidade de força dos músculos inspiratórios e expiratórios, respectivamente, permitindo ao profissional identificar o nível de intervenção terapêutica para cada paciente.
Por fim, uma opção para avaliação de qualidade de vida e vida comunitária é o PDQ-39 (Parkinson’s Disease Questionnaire-39)7, lembrando sempre que a funcionalidade é proporcional a qualidade de vida.

É importante ter em mente que independentemente da predominância do sintoma, a avaliação sempre guiará a intervenção. Com relação ao tratamento, além da parte medicamentosa, estudos vigentes buscam utilizar atividades físicas para aumentar as opções terapêuticas e, neste sentido, a Fisioterapia se torna fundamental.

 

Por Francielle Costa Valle
Pós graduada em Terapia Intensiva – Faculdade Inspirar;
Pós graduanda em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Inspirar;
Fisioterapeuta na empresa Prófisio.

Referências

1. Postuma, et al. MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease. MovementDisorders, Vol. 30, No. 12, 2015
2. Goetz, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (MDS –UPDRS): Scale presentation and Clinimetric Testing Results. Mov Disord. 2008 Nov 15;23(15):2129-70.
3. Brusse, et al. Testing Functional Performance in People with Parkinson Disease. Phys Ther. 2005 Feb;85(2):134-41.
4. Leddy, et al. Utility of the Mini-BEST Test, BEST-test and BEST-test Sections for Balance Assessments in Individuals With Parkinson Disease. J Neurol Phys Ther. 2011 Jun;35(2):90-7.
5. Sobreira, Emmanuelle. et al. Rastreio de comprometimento cognitivo em pacientes com doença de Parkinson: validade diagnóstica das versões brasileiras da Montreal Cognitive Assessment e do Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. 2015, vol.73, n.11, pp.929-933.
6. Pereira, et al. New reference values for forced spirometry in white adults in Brazil. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2006.
7. Fitzpatrick, et al. Distribution- based Criteria for Chance in Health-Related Quality of Life in Parkinson’s Disease. J Clin Epidemiol. 2004 Jan; 57 (1) 40-4.

Esclerose Lateral Amiotrófica e a Fisioterapia

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa de caráter progressivo do sistema nervoso central, tendo sua ação nos motoneuronios superiores e inferiores e evolui causando atrofia progressiva da musculatura respiratória e dos membros, podendo estar ou não associada de sintomas de origem bulbar como disartria e disfagia. Apesar de os portadores dessa doença terem uma sobrevida media de 2 a 5 anos, já se tem relatos de grupos de pacientes com mais de 1 década de evolução.

O tratamento desses pacientes tem por finalidade contribuir na melhora da qualidade de vida, para isto, exigi-se uma atenção multidisciplinar eficaz, onde a fisioterapia esta impreterivelmente inserida e se manterá presente e atuante durante todo o processo de evolução da doença, tendo sua conduta principalmente baseada no quadro clinico atual do paciente e na prevenção ou tardeamento de complicações futuras.

O tratamento fisioterapêutico dos portadores de ELA visa a manutenção da amplitude de movimento, manutenção do tônus muscular ainda existente objetivando a prevenção de complicações decorrentes do desuso e da lesão propriamente dita, evitando ainda possíveis quadros álgicos e edemas. A prevenção de complicações respiratórias deve estar associada ao programa de tratamento estabelecido para o paciente, tendo em vista a prevenção de áreas de atelectasias, de hipoventilação e hipóxia, para tanto os exercícios respiratórios reexpansivos devem estar associados a terapia.

A utilização de recursos auxiliares tais como órteses, tornozeleiras, antiequino, andadores, talas, podem se fazer necessários conforme a progressão da doença como plano para otimizar a realização das atividades de vida diária. A ventilação mecânica não invasiva e por conseguinte invasiva também tornar-se-á necessária nas fases mais críticas da doença.

Por fim, enfrentar um prognóstico de morte acarreta ao paciente um turbilhão de emoções e sentimentos que pode ocasionar dentre outras complicações a depressão, que por sua vez poderá acelerar o processo de evolução da doença. Portanto o apoio familiar e de toda equipe multiprofissional se faz necessário para uma melhor adesão ao tratamento e consequentemente o adiamento dos sintomas.

 

Por Francielen Stedile
Graduação em Fisioterapia Hospitalar
Pós graduada em Fisioterapia Neurofuncional e Dermato funcional.
Fisioterapeuta sócia na empresa PROINC.

Bruna Marques da Silva
Pós graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória e graduanda em Fisioterapia Neurofuncional
Fisioterapeuta na empresa PROINC.

Mariane Dorea
Pós graduada em Terapia Intensiva
Fisioterapeuta na empresa PROINC

 

Referência:

https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8505

Revista Neurociências V14 N2 (supl-versão eletrônica)

Indicadores da Qualidade

Indicadores da Qualidade

Como outras profissões da saúde, a fisioterapia deve passar do atendimento baseado em quantidade ou modelo de taxa por serviço para o atendimento baseado em qualidade.

Para auxiliar nesta transição os indicadores de qualidade (IQs) podem ser utilizados como ferramentas que especificam o padrão mínimo aceitável de prática clínica. Eles são usados para medir processos de cuidados em saúde, estruturas organizacionais e resultados relacionados a aspectos de atendimento de alta qualidade aos pacientes.

Devem ser utilizados para orientar a tomada de decisões clínicas, implementar recomendações, avaliar e relatar a eficácia do tratamento às principais partes interessadas, incluindo gestores e pacientes.

São primordiais para os gestores, pois permitem a avaliação e o monitoramento de lacunas relacionadas às estruturas (por exemplo, número de profissionais, disponibilidade de equipamento), processos (por exemplo, adesão às melhores práticas de reabilitação, entrega serviços) ou resultados (por exemplo, status funcional, qualidade de vida, mortalidade) do atendimento além de ser considerado um produto terciário do conhecimento. que ajuda a mobilizar outros produtos, isto é, diretrizes e recomendações para a prática e avaliação do impacto de sua implementação.

O envolvimento do fisioterapeuta no desenvolvimento dos IQs específicos da reabilitação é imprescindível. Para que os fisioterapeutas participem, eles devem ter um entendimento do processo.

As principais etapas no desenvolvimento e implementação dos IQs serão definindo o público-alvo; determinação da área clínica a avaliar; identificar IQs existentes ou, na sua ausência, desenvolver e avaliar os IQs existentes ou novos; coletando e relatando dados.

Para que os fisioterapeutas participem dos esforços para aplicação dos IQs específicos da reabilitação e da equipe, eles devem entender o valor e o papel destes na prestação de cuidados de saúde e estar familiarizados com os métodos usados para desenvolver ou identificar, coletar, relatar e implementar estes IQs.

Os fisioterapeutas devem ser incentivados a contribuir para a identificação e implementação dos IQs em seus ambientes clínicos ou organizações de assistência à saúde para garantir que as medidas selecionadas sejam relevantes, viáveis, clinicamente significativas e sob seu controle.

Algumas barreiras ainda são identificadas para implementação dos IQs , no aspecto de atendimento incluem restrições de tempo, acesso limitado aos IQs apropriados, falta de conhecimento e ferramentas para a aplicação de medidas, suporte limitado à gerência e falta de valor e importância aos resultados.

É preciso mensurar, avaliar e gerar valor, mas não podemos esquecer que o paciente é um ser humano, que quando adoecido está debilitado e sofrendo. Eles são a razão da existência das organizações de saúde, sendo imprescindível que ele seja acolhido, compreendido e tratado.

Por Maíra Maturana
Doutoranda em Ciências da Reabilitação pela Unisuam
Mestre em fisiologia
Docente na Faculdade Inspirar
Fisioterapeuta/Sócia Diretora da Profisio – unidade INC
Sócia Diretora da Faculdade Inspirar Campinas

Leia mais em : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4706598/
Marie D. Westby, Alexandria Klemm, Linda C. Li, C. Allyson Jones. Emerging Role of Quality Indicators in Physical Therapist Practice and Health Service Delivery. Phys Ther. 2016 Jan; 96(1): 90–100.

Poltrona PVC

Durante muito tempo o repouso absoluto no leito foi preconizado como imprescindível no tratamento de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). No entanto, nas últimas décadas, constatou-se que a imobilidade no leito é um fator que leva ao retardo da recuperação desses pacientes.

Quanto mais tempo imóvel no leito, maiores as complicações que o paciente pode apresentar, tais como: perda da força muscular e consequentemente perda da sua funcionalidade, déficit da mecânica respiratória, complicações hemodinâmicas, cardíacas e neurológicas, úlceras de pressão, atraso na recuperação das doenças críticas, aumento do tempo de internação e redução da qualidade de vida do paciente pós alta.

A fisioterapia atua promovendo a recuperação e preservação da funcionalidade, exercendo papel fundamental tanto na prevenção quanto no tratamento destas complicações.

A mobilização precoce (MP) surge como intervenção fisioterapêutica de prática cada vez mais comum nas UTIs, a qual se refere a execução do exercício físico ou a mobilização do paciente dentro da fase inicial da doença, tendo seu início logo após a estabilização do paciente sempre respeitando as individualidades e as condições clínicas de cada indivíduo

A transferência do paciente para a cadeira é adotada como rotina por muitas equipes de saúde. Mesmo que feita de maneira passiva e com o paciente ainda em ventilação mecânica, a posição sentada pode trazer uma série de benefícios, como: uma maior estimulação sensório-motora, melhora da consciência corporal, melhora do estímulo respiratório e da mecânica ventilatória, aumento dos volumes e capacidades pulmonares, da ventilação alveolar e da eficiência da tosse, desde que o paciente não apresente contraindicações.

Quando não existem poltronas suficientes disponíveis ou até mesmo diante da impossibilidade de transferência do paciente para poltrona,  devemos encontrar soluções para que os benefícios da posição sentada sejam alcançados.

 

Com muita criatividade e dedicação nosso fisioterapeuta Dr. Cairo Sackl Poffo aprimorou a ideia de uma “poltrona” feita em PVC que se adapta a cama do paciente, muito prático e de baixo custo esse artefato permite que pacientes com pouco ou nenhum controle de tronco permaneçam sentados na beira do leito e até mesmo realizem exercícios com maior segurança na posição sentada.

 

Por Cairo Sackl Poffo
Fisioterapeuta pela Universidade Regional de Blumenau – FURB – SC
Pós-graduando em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar – SC
Fisioterapeuta Coordenador do Serviço de Fisioterapia Prófisio Litoral – Hospital do Coração de Balneário Camboriú

REFERÊNCIAS:

BAILEY, P. P.; ILL, R. R. M.; CLEMMER, T. P. Culture of early mobility in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine, v. 37, n. 10, p. 429-435, 2009.

CHOI, J.; TASOTA, F. J.; HOFFMAN, L. A. Mobility Interventions to Improve Outcomes in Patients. Biological Research For Nursin, v. I, n. 10, p. 21-33, 2008.

COSTA, F. M. D. et al. Avaliação da Funcionalidade Motora em Pacientes com Tempo Prolongado de Internação. UNOPAR Científica Ciências Biológicas e da Saúde, Cuiabá, 2014. 87-91.

DESAI, S. V.; LAW, T. J.; NEEDHAM, D. M. N. Long-term complications of critical care. Critical Medicine Care, v. 39, n. 2, p. 371-379, 2011

FRANÇA, E. É. T. et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 24, p. 6-22, 2012.

HICKMANN, C. E. et al. Teamwork enables high level of early mobilization in critically ill patients. Annals of Intensive Care, v. VI, n. 80, 2016. KRAMER, C. L. Intensive Care Unit: Acquired Weakness. Neurologia Clínica , n. 35, p. 723- 736, 2017.

MUSSALEM, M. A. M. et al. Influência da mobilização precoce na força muscular periférica em pacientes na Unidade Coronariana. ASSOBRAFIR Ciência, Pernanbuco, 5 Abril 2014. 77- 88.

PRESTO, B. L. V.; DAMÁZIO, L. Fisioterapia Respiratória. 4a. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

SILVA, A. P. P. D.; MAYNARD, K.; CRUZ, M. R. D. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro -RJ, n. 22, p. 85-91, 2010.