Fisioterapia na prevenção do tromboembolismo venoso

O Tromboembolismo Venoso (TEV), consiste na formação de um coágulo sanguíneo (trombo), geralmente originado nos membros inferiores.

Pode ser apresentado em duas formas mais frequentes:

  • a trombose venosa profunda (TVP) – quando o coágulo formado obstrui a passagem sanguínea em veias dos membros inferiores;
  • o tromboembolismo pulmonar (TEP), quando o coágulo sanguíneo se desloca e obstrui algum ponto do leito vascular pulmonar, geralmente acarretando insuficiência respiratória aguda.

Uma terceira forma e menos frequente de apresentação é a trombose venosa superficial.

A tríade de Virchow considera como fatores de desenvolvimento de tromboses os seguintes aspectos: estase sanguínea, lesão endotelial e a hipercoagulabilidade sanguínea.

Para a prevenção dessa afecção é necessário atuar diretamente combatendo esses três fatores.

A fisioterapia atua diretamente na prevenção e/ou minimização de estase sanguínea, além de participar ativamente no processo educacional destinado aos pacientes e familiares envolvidos no tratamento.

A TEV é a primeira causa de morte evitável em pacientes no ambiente hospitalar.

Todos os pacientes internados, sejam esses, clínicos ou cirúrgicos devem ser avaliados quanto a presença ou não de fatores de risco para o desenvolvimento do tromboembolismo.

Perante pacientes cirúrgicos, deve-se verificar o risco específico da cirurgia e o tipo de anestesia.

Pacientes submetidos à neurocirurgia e cirurgias cardíacas exigem medidas de prevenção diferenciadas, pelo risco de sangramento durante as mesmas.

Ao se tratar de saúde materna, existe um alto índice de tromboembolismo venoso durante a gestação, parto e puerpério, principalmente quando são submetidas a via de parto cesárea.

E em especial no Brasil, onde acontece o maior número de cesáreas no mundo. Sendo a embolia pulmonar associada a gravidez, a maior causa de morbidade e mortalidade em gestantes. 3 a cada 1000 gestações são verificados casos de TVP ou TEP.

A prevenção eficaz para eventos de tromboembolismo venoso consiste em uma avaliação multiprofissional efetiva e competente.

A avaliação consiste na estratificação de fatores de risco para o desenvolvimento da afecção sanguínea estudada. Esta deve acontecer até 24 horas após o horário da internação –  e o paciente deve ser reavaliado diariamente.

Em pacientes cirúrgicos, quando possível, deve ser realizada uma pré-avaliação, que será encaminhada junto ao paciente para o centro cirúrgico, anexada ao planejamento da cirurgia.

Chama atenção a incidência de pacientes oncológicos apresentarem maior incidência de eventos tromboembolíticos. Estudos apontam que 1 a cada 5 pacientes com câncer desenvolvem TEV.

É a segunda causa de morte mais comum entre esses pacientes, eles poderiam sobreviver mais tempo se não fosse a TEV. A correlação entre câncer e tromboembolia leva em consideração o local da tumoração, o estadiamento da doença, dentre outros.

É comum de a TEV ser a primeira manifestação de doença neoplásica. Sendo denominada Síndrome de Trousseau – o tromboembolismo espontâneo associado a uma neoplasia silenciosa.

Estudos apontam que o câncer aumenta em quatro vezes a chance de o paciente desenvolver TEV; a quimioterapia aumenta esse risco para seis vezes. Mesmo quando estão com dosagem de anticoagulação completa.

Pacientes oncológicos que desenvolvem TEV tem um risco de 94% de evoluir a óbito até os 06 meses depois do episódio. Células neoplásicas podem ativar mecanismo de coagulação por diferentes meios.

Durante a estratificação dos pacientes quanto ao risco de desenvolverem TEV, esses são classificados em baixo, intermediário e alto risco – e diversos fatores são abordados.

A estratificação de risco pode ser realizada através de escalas ou escores. Os mais utilizados para a TEV são o Escore de Caprini (pacientes cirúrgicos) e Escore de Pádua (pacientes clínicos).

 

 

 

O profissional fisioterapeuta atua de forma contínua, estabelece protocolos e metas assistenciais, realiza avaliação funcional periódica dos pacientes, estimula mobilização precoce, movimentos passivos, realiza atividades diárias de reabilitação, orientações de posicionamento dos membros, profilaxia circulatória, estabelece frequência e distância de caminhadas, supervisiona e elabora diário de caminhada.

Vale salientar que o fisioterapeuta busca todas as medidas necessárias para a profilaxia da perda da funcionalidade e/ou estimulação da mesma, sempre visando a melhora da qualidade do internamento e da qualidade de vida.

 

Por Rosilene de Santana Sanches

Fisioterapeuta pela Universidade Tiradentes. Pós-graduação em cardiorrespiratória pela Faculdade Inspirar. Formação em Pilates pela Physioserv. Experiência em docência e coordenação em curso de Fisioterapia. Atualmente Fisioterapeuta no Hospital Marcelino Champagnat.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Mechanisms of venous thromboembolism in cancer: a literature review Mecanismos do tromboembolismo venoso no câncer: uma revisão da literatura. Marcos José Pereira Renni1 , Mônica Hermida Cerqueira2 , Ingrid de Araújo Trugilho1 , Mario Lúcio Cordeiro Araujo Junior1 , Marcos Arêas Marques3 , Hilton Augusto Koch4  J Vasc Bras. 2017 Out ut.-Dez.; 16(4):308-313
  • Estudo TRomboEmbolismo Venoso pós-Operatório (TREVO) — risco e mortalidade por especialidade cirúrgica. Cristina Amaral a,∗, Luís Guimarães Pereiraa, Ana Moretoa, Ana Carolina Sáa, Ana Azevedo. 2017 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espana, ˜ S.L.U. Todos os direitos reservados.
  • Venous Thromboembolism and Route of Delivery – Review of the Literature, Matheus Schimidt Evangelista1 Karina Slompo1 Jorge Rufino Ribas Timi2, Rev Bras Ginecol Obstet, December 12, 2017
  • Incidencia y factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en cirugía mayor espinal, sin profilaxis química o mecánica
  • Rojas-Tomba ∗, I. Gormaz-Talavera, I.E. Menéndez-Quintanilla, J. Moriel-Durán, D. García de Quevedo-Puerta y F. Villanueva-Pareja. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, Espana˜ Recibido el 24 de junio de 2015; aceptado el 19 de octubre de 2015 Disponible en Internet el 13 de enero de 2016
  • Do we know how to prescribe venous thromboembolism prophylaxis to hospitalized patients? Sabemos prescrever profilaxia de tromboembolismo venoso nos pacientes internados? Bruno Abdala Candido Lopes1 *, Isabela Pizzatto Teixeira1 , Taynara Dantas de Souza1 , Jean Rodrigo Tafarel1,  J Vasc Bras. 2017 Jul-Set;16(3):199-204
  • Quali prospettive nel trattamento del tromboembolismo venoso dopo i risultati dello studio Hokusai-VTE Cancer?Iris Parrini1, Irma Bisceglia2 1Cardiologia, Ospedale Mauriziano, Torino 2Percorsi Cardiologici Integrati, A.O. San Camillo-Forlanini, Roma, G Ital Cardiol 2018;19(6):333-338
  • PROTOCOLO TEV: Tromboembolismo Venoso Documentação Operacional HSL-PROT-CORP-006/REV.09. Protocolo do Hospital Sírio Libanês. Versão online disponível em : https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/institucional/gestao-da-qualidade/Documents/2018-11-01-protocolos/Protocolo%20TEV/Protocolo%20TEV_VF.pdf
  • Incidência de trombose venosa profunda e estratificação dos grupos de risco em serviço de cirurgia vascular de hospital universitário Incidence of deep venous thrombosis and stratification of risk groups in a university hospital vascular surgery unit. Alberto Okuhara1 *, Túlio Pinho Navarro1 , Ricardo Jayme Procópio1 , José Oyama Moura de Leite2 J Vasc Bras. 2015 Abr.-Jun.; 14(2):139-144
  • Avaliação da profilaxia da trombose venosa profunda em um hospital geral Evaluation of deep vein thrombosis prophylaxis in a general hospital. Fátima Cristiane Lopes Goularte Farhat1 , Hellen Caroliny Torres Gregório2 , Rafaela Durrer Parolina de Carvalho3/J Vasc Bras. 2018 Jul.-Set.;17(3):184-192

Os benefícios da fisioterapia ao ar livre para pacientes hospitalizados

Além de todos os benefícios já conhecidos da prática de atividade física por si só, a Ciência também comprovou que a exposição a espaços verdes durante a prática de atividades físicas confere benefícios significativos para a saúde, especialmente no que se refere à função cerebral e à saúde mental.

Pesquisadores da Universidade de Essex, na Inglaterra, fizeram estudos com mais de 1000 pessoas e concluíram que aquelas que faziam exercícios ao ar livre apresentavam melhoras no humor e na autoestima.

Segundo os pesquisadores, apenas 5 minutos se exercitando em áreas verdes já são suficientes para a atividade apresentar os efeitos positivos.

Um estudo realizado na Universidade de Glasgow, na Escócia, com 2 mil voluntários fisicamente ativos, descobriu que pessoas que fazem exercícios ao ar livre ficam 50% mais felizes do que aquelas que passam horas dentro da academia.

Os pesquisadores analisaram ambientes naturais e não naturais para atividades que incluíam caminhadas, corrida e ciclismo, e descobriram que estar em torno de árvores e grama reduzia os níveis de estresse cerebral.

De acordo com outro estudo realizado pela Universidade de Glasgow, pessoas que fazem atividades físicas fora da academia sintetizam melhor a vitamina D.

Após estudos, pesquisadores do Reino Unido, concluíram que os adeptos de exercícios externos ficavam mais propensos a repetir a atividade dentro de um período do que aqueles que só frequentavam academia.

A explicação é que realizar exercícios ao ar livre estimula mais os sentidos, o que contribui com a motivação para repetir a atividade.

Um estudo feito na Universidade de Pittsburg, nos Estados Unidos, apontou que os pacientes que têm contato frequente com a luz do sol apresentam recuperação mais rápida e menos dor que os pacientes que não vão aos ambientes externos.

Esther M. Sterberg, fala em seu livro “The Science of Place and Well-Being” sobre os chamados espaços que curam.

A autora cita o caso de um pesquisador que em 1980 descobriu que pacientes que mantinham contato com a natureza recuperavam-se mais rápido que aqueles que não estavam inseridos neste ambiente.

A partir daí, constatou-se que a saúde do ambiente ou a humanização deste está diretamente ligada à saúde do corpo e mente.

Este tema não é tão moderno quanto parece, um dos maiores exemplos disso é o Hospital de La Santa Creu I Sant Pau, localizado em Barcelona.

Fundado em 1401, teve seu endereço transferido em 1902 para o distrito de Eixample, devido ao crescimento da cidade.

Em seu novo projeto, coordenado pelo arquiteto Lluís Domènech I Montaner, foram construídos 12 pavilhões, interligados.

Ao conceber a ideia do novo hospital, Lluís teve a preocupação de manter a luminosidade natural e a vegetação em diversos pontos da construção, garantindo assim a sensação de bem-estar entre os pacientes.

Umas das explicações que embasa esse novo conceito de arquitetura é a que o ambiente hospitalar quando humanizado afeta diretamente na recuperação de pacientes.

Sendo assim, propiciar um clima acolhedor, excetuando a frieza e impessoalidade comumente encontrada em unidades hospitalares, é uma preocupação latente entre gestores, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e arquitetos.

Projetar ambientes que tragam a sensação de conforto, acolhimento e impulsionem a recuperação deve ser uma das preocupações da gestão hospitalar moderna e humanizada.

A aplicação deste modelo de assistência humanizada contribui diretamente para o bem-estar dos pacientes, aumentando exponencialmente suas chances de recuperação.

 

Por Sabrina Donatti F. da Silva
Graduada em Fisioterapia pela Universidade São Francisco. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) e pelo Centro de Estudos e Pesquisa em Terapia Intensiva (CEPETI). Pós-Graduação em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Tuiuti. MBA em Gestão, Qualidade e Auditoria em Saúde pela Faculdade Inspirar. Diretora do Núcleo de Gestão e Qualidade da Prófisio Assistência Fisioterápica. Coordenadora de Fisioterapia Hospital do Trabalhador (Prófisio). Docente da Faculdade Inspirar.

 

REFERÊNCIAS

  • BARTON, J and PRETTY, J. What is the Best Dose of Nature and Green Exercise for Improving Mental Health? A Multi-Study Analysis. Environmental Science & Technology 2010 44 (10), 3947-3955 DOI: 10.1021/es903183r
  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Política nacional de promoção da saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
  • CASTAÑON JAB, PAIVA CR, FONSECA KM, CARNEIRO RS. Academias ao Ar Livre: uma análise dos espaços públicos. Blucher Engineering Proceedings. 2016;3(3):126-137. DOI: http://dx.doi.org/10.5151/engpro-conaerg2016-7011, https://doi.org/10.5151/engproconaerg2016-7011.
  • COHEN DA, MCKENZIE TL, SEHGAL A, WILLIAMSON S, GOLINELLI D, LURIE N. Contribution of public parks to physical activity.AmJ Public Health 2007;97:509 –14.
  • LANDEIRO, GMB, et al. Revisão sistemática dos estudos sobre qualidade de vida indexados na base de dados Scielo. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 10, p. 4257-4266, 2011.
  • LONDE, PR., MENDES, PC. A influência das áreas verdes na qualidade de vida urbana. Hygeia: Revista Brasileira de Geografia Médica e da Saúde. 2014; 10 (18): 264. http://www.seer.ufu.br/index.php/hygeia/article/view/26487.
  • MAAS J, VERHEIJ RA, SPREEUWENBERG P, GROENEWEGEN PP. Physical activity as a possible mechanism behind the relationship between green space and health: a multilevel analysis. BMC Public Health 2008.
  • NAHAS, M V. Atividade Física, saúde e qualidade de vida: conceitos e sugestões para um estilo de vida ativo. 6 ed. Londrina: Midiograf, 2013.
  • SILVA EAPC, SILVA PPC, SANTOS ARM, CARTAXO HGO, RECHIA S, FREITAS CMSM. Espaços públicos de lazer na promoção da qualidade de vida: uma revisão integrativa. LICERE-Revista do Programa de Pós-graduação Interdisciplinar em Estudos do Lazer. 2013;16(2)1-18. https://seer.ufmg.br/index.php/licere/article/view/372/267
  • SILVA, RS, et al. Atividade física e qualidade de vida. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2010, vol.15, n.1, pp.115-120. ISSN 14138123. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232010000100017.
  • VASCONCELOS VJ, ROSA HC. Qualidade de vida a prática de atividades físicas no horto florestal em rio branco–ac. South American Journal of Basic Education, Technical and Technological 2016;3(1)137-141. http://revistas.ufac.br:8081/revista/index.php/SAJEBTT/article/view/514/306.
  • WERNECK, FZ.; BARA FILHO, MG; RIBEIRO, L. C. S. Efeitos do exercício físico sobre os estados de humor: uma revisão. Revista Brasileira de Psicologia do Esporte e do Exercício, Juiz de Fora, v. 0, n. 0, p.22-54, 2006.
  • ZHAO G, Li C, FORD ES, FULTON JE, CARLSON SA, OKORO CA, et al. Leisure-time aerobic physical activity, muscle-strengthening activity and mortality risks among US adults: the NHANES linked mortality study. Br J Sports Med. 2014;48(3):244-9.
  • http://www.acr.arq.br/blog/arquitetura-humanizada
  • https://exame.abril.com.br/negocios/dino/exercicios-ao-ar-livre-tornam-aspessoas-50-mais-felizes-dino89089447131/

Escala de mobilidade: Perme Intensive Care Unit Mobility Score

Atualmente podemos encontrar na literatura 26 escalas que se propõem a avaliar a funcionalidade, porém apenas 6 foram desenvolvidas especificamente para a avaliação de pacientes críticos sendo elas: Physical Function in Intensive Care Test Scored, Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool, Perme Intensive Care Unit Mobility Score, Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score, ICU Mobility Scale e Functional Status Score for the ICU.

A Perme ICU Mobility foi desenvolvida para medir o estado de mobilidade do paciente, começando com a capacidade de seguir comandos, finalizando com a distância percorrida em 2 minutos.

A sequência dos itens a serem avaliados foi determinada pela progressão das atividades de mobilidade, rotineiramente utilizadas pelos fisioterapeutas na mobilização, estando o escore dividido em 15 itens agrupados em 7 categorias: estado mental, barreiras de mobilidade, força funcional, mobilidade do leito, transferências, marcha e resistência, com uma pontuação variando entre 0 e 32.

Os ítens incluídos na categoria “estado mental” são níveis variáveis de excitação e capacidade de seguir comandos, que refletem a capacidade do paciente de participar de atividades planejadas de mobilidade.

A categoria “potenciais barreiras à mobilidade” identifica a dor, o uso de um ventilador, tubos rotineiramente utilizados na UTI e a infusão contínua de fluidos ou medicamentos.

Esta categoria foi incluída porque os pacientes podem ser mobilizados mesmo na presença de um ou mais dos ítens acima.

“Força Funcional” focada na capacidade de levantar braços e pernas contra a gravidade, sendo esperado que um paciente capaz de mover os membros contra a gravidade tenha a força funcional necessária para a mobilidade progressiva.

A “mobilidade no leito” mediu a capacidade do paciente em se mover de uma posição supina ou semi reclinada para sentado e o equilíbrio sentado na beira da cama.

A categoria “transferências” abordou a capacidade do paciente de se deslocar de uma posição sentada para em pé ao lado da cama, equilíbrio estático em pé e a capacidade de transferir da cama para outras superfícies, incluindo uma cadeira e cadeira de rodas.

A categoria “marcha” avaliou a capacidade do paciente em andar usando qualquer dispositivo auxiliar, como andador ou bengala, ou sem um dispositivo de auxílio.

A categoria “endurance” avaliou a distância percorrida em 2 minutos. Mediu a capacidade funcional abordando a distância total percorrida por 2 minutos.

O Perme ICU Mobility Score é uma ferramenta quantitativa bem definida que fornece uma avaliação confiável do status de mobilidade de um paciente na UTI. Também é prático, pois pode ser concluído em apenas alguns minutos no final das intervenções de mobilidade.

 

 

Por Maíra Maturana
Mestre em fisiologia
Docente na Faculdade Inspirar
Fisioterapeuta/Sócia Diretora da Profisio – unidade INC
Sócia Diretora da Faculdade Inspirar Campinas

Referências

Perme C, Nawa RK, Winkelman C, Masud F. A tool to assess mobility status in critically ill patients: the Perme Intensive Care Unit Mobility Score. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2014 Jan-Mar;10(1):41-9.

Almeida NFF. Aplicação do perme intensive care unit mobility score e icu mobility scale em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP.2018

Fisioterapia aquática em Unidade de Terapia Intensiva Neo-Pediátrica

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) trata-se de um setor fechado e, por mais que hajam todos os cuidados do mundo pelos colaboradores, não deixa de ser um ambiente estressor.

Barulhos de alarmes de monitores, ventiladores mecânicos, bombas infusoras, portas, conversas e outros mais ruídos podem servir como fatores de risco para o estresse dento da UTI.

Existe um determinado perfil de pacientes, os bebês, que pode ser contemplado com uma técnica relaxante e terapêutica para tentar fugir de toda esta sobrecarga sensorial.

Trata-se da fisioterapia aquática ou hidrocinesioterapia. Alguns nomes populares também vêm sendo utilizados como banho de ofurô ou banho no balde.

A fisioterapia aquática pode ser uma atividade saudável e de prevenção.

 

 

 

 

 

 

Esta modalidade terapêutica pode ser utilizada com eficiência como tratamento coadjuvante na terapia de sono, para melhorar o estímulo à alimentação, como método de redução da dor e estresse e na prevenção de anormalidades posturais.

Dentro da UTI, a técnica tem se mostrado benéfica em neonatos estáveis clinicamente quando feita com técnica elaborada por profissionais competentes e com o apoio de toda a equipe multiprofissional.

Como fazer?

Para a realização do “banho terapêutico”, é necessário apenas um recipiente (balde ou ofurô) e água quente, entre 38 e 42 graus Celcius.

Evita-se utilizar cubas de metal para evitar risco de queimaduras no bebê, caso seja utilizado algum artefato térmico na água para aquecê-la.

Os recipientes utilizados também não podem ser muito porosos para que seja possível uma boa higienização e desinfecção.

O bebê deve ser colocado submerso na água até o pescocinho, ficando apenas com a cabecinha para fora.

O motivo disso é utilizar de uma propriedade que é a pressão hidrostática, fazendo com que todo o corpinho do bebê receba a mesma pressão e o mesmo contato, com a exceção das mãos do profissional.

Ao ser submerso na água, o bebê começa a ter sensações muito parecidas às sentidas quanto estava ainda na barriga da mamãe: um lugar quentinho, confortável e totalmente protegido.

Estas sensações associadas aos benefícios da água quente, favorecem o relaxamento e sensação de bem-estar.

Os movimentos a serem realizados são o de flutuação, turbilhonamento na água e até técnicas de massoterapia e/ou manobras de fisioterapia respiratória.

Vale salientar que por mais que seja um “banho terapêutico”, sabonetes em barra ou líquido não devem ser utilizados para garantir a segurança do bebê, impedindo assim que ele escorregue pelas mãos do fisioterapeuta.

Mais benefícios

Fisiologicamente, a técnica auxilia na diminuição de alguns dados vitais como frequência cardíaca e respiratória e aumenta outro dado que vem a ser a saturação periférica de oxigênio.

Todos estes dados somados corroboram para uma melhor homeostasia do bebê.

Em casos de análise comportamental, o “banho terapêutico” pode diminuir a dor e o estresse dos bebês, dados estes estudados através da utilização de escalas subjetivas como a Escala de Brazelton Modificada e a Sistema de Codificação de Atividade Facial Neonatal (NFCCS).

Em suma, através da hidrocinesioterapia, os recém-nascidos acabam sendo contemplados com a diminuição da sobrecarga sensorial.

Isto implementa uma grande lista de benefícios como: melhora do ciclo de sono X vigília, diminuição ou profilaxia da perda de peso, melhora do estímulo durante a amamentação, melhora da plasticidade cerebral devido a melhora do fluxo sanguíneo, diminuição dos níveis de cortisol melhorando a homeostasia devido a diminuição do hormônio do estresse.

Ainda há mais um benefício a ser ressaltado, o carinho trocado durante todo este momento.

Sem dúvida alguma, quando a técnica fisioterapia aquática é bem indicada e ainda é realizada de maneira eficaz pelo profissional ou indivíduo que está fazendo, o vínculo emocional enaltece os corações o que faz tornar a técnica ainda mais atrativa e realizada.

Por Juliana Thiemy Librelato.
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva
Especialista em Fisioterapia em Neo-Pediatria
Fisioterapeuta da Profísio Assistência Fisioterápica
Professora da Faculdade Inspirar

Referências

Getz M, Hutzler Y, Vermeer A. Effects of aquatic interventions in children with neuromotor impairments: a systematic review of the literature. Clin Rehabil. 2006;20(11):927-36.

Gaspardo CM, Linhares MBM, Martinez FE. A eficácia da sacarose no alívio de dor em neonatos: revisão sistemática da literatura. J Pediatr (Rio J). 2005;81:435-42.

Graven S. Sleep and brain development. Clin Perinatol. 2006;33:693-706.

Carine Vignochi¹, Patrícia P. Teixeira², Silvana S. Nader³. Effect of aquatic physical therapy on pain and state of sleep and wakefulness among stable preterm newborns in neonatal intensive care units. Rev Bras Fisioter. 2010;14(3):214-20.

Caromano FA, Themudo-Filho MRF, Candeloro JM. Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água. Fisioter Bras. 2003;4(1):1-5.