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Fisioterapia 24h nas UTIs

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No dia 04 de junho, foi aprovado na Câmara dos Deputados o Projeto de Lei 1985/2019 que torna obrigatória a presença por 24 horas de um fisioterapeuta em todas as UTIs.

Um Projeto que faz jus a um clamor popular e a uma luta de classe ou de especialidade há mais de uma década.

Certamente uma conquista merecida e oportuna, uma vez que estamos vivendo um momento de grande exposição da profissão e da especialidade.

O Projeto ainda aguardar a tramitação no Senado Federal e a sanção presidencial, um tempo bom para reacender o debate entre os nossos pares sobre o papel do fisioterapeuta nas UTIs, rever a Resolução Coffito 402/11 e os Parâmetros Assistenciais, atrair profissionais e entidades de classe para estabelecer estratégias para os novos tempos e pavimentar uma estrada mais segura.

Certamente iremos cometer erros, mas que eles sejam inéditos, não podemos repetir os erros do passado!

Em 2009 tive a oportunidade de participar da elaboração e dos longos e profícuos debates na Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sobre o que se chamou Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 07/2.010.

Naquele momento nosso foco era tornar obrigatória a presença do fisioterapeuta em todas as UTIs, fato que conquistamos e que pavimentou outras vitorias contidas no mesmo texto como o especialista, o quantitativo de 1 profissional para cada 10 leitos, o coordenador de fisioterapia e as 18 horas de permanência.

Porém fracassamos na sensibilização das fontes pagadoras e não soubemos atrair os donos do dinheiro para o debate. A RDC 07/2010 estabelecia 3 anos para que os atores envolvidos se organizassem e só passou a vigorar em fevereiro de 2013, período que supostamente seria suficiente para que profissionais, órgãos de classe, prestadores e fontes pagadoras, encontrassem os caminhos para se adequar as novas regras.

Porém embalados pelo sonho conquistado, acabamos dedicando esse precioso tempo para hibernar, ficamos inertes e inertes também ficaram a saúde publica e suplementar, nossas fontes pagadoras.

Em 2013 com a RDC 07/2010 fomos obrigados a ampliar as jornadas de trabalho de 12 para 18 horas diárias, um acréscimo de 30%, porem a reciprocidade das Operadoras de Plano de Saúde ou do Sistema Único de Saúde não aconteceu e a fisioterapia ficou 30% mais pobre.

A necessidade do fisioterapeuta nas UTIs é patente e é tácita, porém não podemos nos apartar do abismo que existe entre o valor da fisioterapia e o preço que lhe é conferido, o distanciamento entre os discursos acalorados e a remuneração destes brilhantes profissionais é muito grande.

A economicidade que a fisioterapia gera ao reduzir o impacto físico e funcional durante uma internação é inversamente proporcional ao que ao se aporta de remuneração.

Operadoras de Plano de saúde no mais das vezes pagam menos de R$ 25,00 por uma diária de fisioterapia, que hoje compreende a no mínimo 3 atendimentos diários, ou seja, menos de R$ 9,00 por atendimento.

Nossa profissão é digna e merecedora de as conquistas, mas não é merecedora do descaso das fontes pagadoras!

 

Esperidião Elias Aquim
Presidente do Grupo Inspirar e Rede Prófisio

Fisioterapia aquática em Unidade de Terapia Intensiva Neo-Pediátrica

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A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) trata-se de um setor fechado e, por mais que hajam todos os cuidados do mundo pelos colaboradores, não deixa de ser um ambiente estressor.

Barulhos de alarmes de monitores, ventiladores mecânicos, bombas infusoras, portas, conversas e outros mais ruídos podem servir como fatores de risco para o estresse dento da UTI.

Existe um determinado perfil de pacientes, os bebês, que pode ser contemplado com uma técnica relaxante e terapêutica para tentar fugir de toda esta sobrecarga sensorial.

Trata-se da fisioterapia aquática ou hidrocinesioterapia. Alguns nomes populares também vêm sendo utilizados como banho de ofurô ou banho no balde.

A fisioterapia aquática pode ser uma atividade saudável e de prevenção.

 

 

 

 

 

 

Esta modalidade terapêutica pode ser utilizada com eficiência como tratamento coadjuvante na terapia de sono, para melhorar o estímulo à alimentação, como método de redução da dor e estresse e na prevenção de anormalidades posturais.

Dentro da UTI, a técnica tem se mostrado benéfica em neonatos estáveis clinicamente quando feita com técnica elaborada por profissionais competentes e com o apoio de toda a equipe multiprofissional.

Como fazer?

Para a realização do “banho terapêutico”, é necessário apenas um recipiente (balde ou ofurô) e água quente, entre 38 e 42 graus Celcius.

Evita-se utilizar cubas de metal para evitar risco de queimaduras no bebê, caso seja utilizado algum artefato térmico na água para aquecê-la.

Os recipientes utilizados também não podem ser muito porosos para que seja possível uma boa higienização e desinfecção.

O bebê deve ser colocado submerso na água até o pescocinho, ficando apenas com a cabecinha para fora.

O motivo disso é utilizar de uma propriedade que é a pressão hidrostática, fazendo com que todo o corpinho do bebê receba a mesma pressão e o mesmo contato, com a exceção das mãos do profissional.

Ao ser submerso na água, o bebê começa a ter sensações muito parecidas às sentidas quanto estava ainda na barriga da mamãe: um lugar quentinho, confortável e totalmente protegido.

Estas sensações associadas aos benefícios da água quente, favorecem o relaxamento e sensação de bem-estar.

Os movimentos a serem realizados são o de flutuação, turbilhonamento na água e até técnicas de massoterapia e/ou manobras de fisioterapia respiratória.

Vale salientar que por mais que seja um “banho terapêutico”, sabonetes em barra ou líquido não devem ser utilizados para garantir a segurança do bebê, impedindo assim que ele escorregue pelas mãos do fisioterapeuta.

Mais benefícios

Fisiologicamente, a técnica auxilia na diminuição de alguns dados vitais como frequência cardíaca e respiratória e aumenta outro dado que vem a ser a saturação periférica de oxigênio.

Todos estes dados somados corroboram para uma melhor homeostasia do bebê.

Em casos de análise comportamental, o “banho terapêutico” pode diminuir a dor e o estresse dos bebês, dados estes estudados através da utilização de escalas subjetivas como a Escala de Brazelton Modificada e a Sistema de Codificação de Atividade Facial Neonatal (NFCCS).

Em suma, através da hidrocinesioterapia, os recém-nascidos acabam sendo contemplados com a diminuição da sobrecarga sensorial.

Isto implementa uma grande lista de benefícios como: melhora do ciclo de sono X vigília, diminuição ou profilaxia da perda de peso, melhora do estímulo durante a amamentação, melhora da plasticidade cerebral devido a melhora do fluxo sanguíneo, diminuição dos níveis de cortisol melhorando a homeostasia devido a diminuição do hormônio do estresse.

Ainda há mais um benefício a ser ressaltado, o carinho trocado durante todo este momento.

Sem dúvida alguma, quando a técnica fisioterapia aquática é bem indicada e ainda é realizada de maneira eficaz pelo profissional ou indivíduo que está fazendo, o vínculo emocional enaltece os corações o que faz tornar a técnica ainda mais atrativa e realizada.

Por Juliana Thiemy Librelato.
Fisioterapeuta
Especialista em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva
Especialista em Fisioterapia em Neo-Pediatria
Fisioterapeuta da Profísio Assistência Fisioterápica
Professora da Faculdade Inspirar

Referências

Getz M, Hutzler Y, Vermeer A. Effects of aquatic interventions in children with neuromotor impairments: a systematic review of the literature. Clin Rehabil. 2006;20(11):927-36.

Gaspardo CM, Linhares MBM, Martinez FE. A eficácia da sacarose no alívio de dor em neonatos: revisão sistemática da literatura. J Pediatr (Rio J). 2005;81:435-42.

Graven S. Sleep and brain development. Clin Perinatol. 2006;33:693-706.

Carine Vignochi¹, Patrícia P. Teixeira², Silvana S. Nader³. Effect of aquatic physical therapy on pain and state of sleep and wakefulness among stable preterm newborns in neonatal intensive care units. Rev Bras Fisioter. 2010;14(3):214-20.

Caromano FA, Themudo-Filho MRF, Candeloro JM. Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água. Fisioter Bras. 2003;4(1):1-5.

Escala de Estado Funcional em UTI: FSS-ICU

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É comum encontrarmos pacientes críticos com fraqueza muscular e comprometimento funcional que podem persistir por muito tempo após a alta.

A aplicação de escalas de funcionalidade tem como objetivo principal minimizar esta perda funcional adquirida, além de preservar ou recuperar a capacidade do paciente em realizar tarefas básicas de mobilidade.

A avaliação do desempenho funcional é vista, cada vez mais, como uma medida preciosa de resultado em testes clínicos e são comumente utilizadas na identificação do diagnóstico e prognóstico para nortear o terapeuta na elaboração de tratamentos e prevenção de incapacidades físicas.

Dentre as ferramentas citamos a Escala de Estado Funcional para UTI ( FSS-ICU), uma medida de desfecho que avalia a função física e foi especialmente desenvolvida para pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), traduzida e validada para a língua portuguesa.

Esta ferramenta envolve cinco tarefas funcionais:

  • rolamento
  • transferir-se da posição supina para sentada
  • transferir-se da posição sentada para em pé
  • sentar-se à beira do leito
  • caminhar

Definições do Escore

Cada uma das tarefas recebe uma pontuação de zero a 7, com escore máximo 35, onde quanto mais elevado, maior integridade física e independência.

 

Escore

 Definição

0

 incapaz de tentar ou concluir a tarefa completa em razão de fraqueza

1

 Dependência total

2

 Assistência máxima (o paciente realiza ≤ 25% do trabalho)

3

 Assistência moderada (o paciente realiza 26% – 74% do trabalho)

4

 Assistência mínima (o paciente realiza ≥ 75% do trabalho)

5

 Apenas supervisão

6

 Independência modificada

7

 Independência total

 

Trush et al avaliou 101 pacientes que estiveram internados em 38 leitos nos Estados Unidos, durante 8 meses, utilizando a FSS-ICU, após os 4 dias da admissão e a cada 2 semanas até a alta.

Identificaram que o escore FSS-ICU melhorou significantemente durante a permanência na UTI, e esta ferramenta pode documentar as melhoras funcionais dos pacientes na UTI.

Da mesma forma Mehrholz et al  identificaram que o escore FSS-ICU pode prever a recuperação da função caminhar para pacientes com fraqueza muscular adquirida na UTI.

A FSS-ICU é uma ferramenta que pode facilmente ser integrada e utilizada pelo fisioterapeuta na avaliação da função física dos pacientes críticos e não exige qualquer equipamento adicional.

Por Maíra Maturana
Mestre em fisiologia
Docente na Faculdade Inspirar
Fisioterapeuta/Sócia Diretora da Profisio – unidade INC
Sócia Diretora da Faculdade Inspirar Campinas

Referências

Silva VZM, Neto JAA ,  Cipriano Jr.G Et al. Versão brasileira da Escala de Estado Funcional em UTI: tradução e adaptação transcultural. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):34-38

Thrush A, Rozek M, Dekerlegand JL. The clinical utility of the functional status score for the intensive care unit (FSS-ICU) at a long-term acute care hospital: a prospective cohort study. Phys Ther. 2012;92(12):1536- 45. 12.

Mehrholz J, Muckel S, Oehmichen F, Pohl M. First results about recovery of walking function in patients with intensive care unit-acquired muscle weakness from the General Weakness Syndrome Therapy (GymNAST) cohort study. BMJ Open. 2015;5(12):e008828

Martinez, B. P; Bispo, A. O, Duarte, A. C; Neto, M. Declínio funcional em uma unidade de terapia intensiva (uti), rev. Inspirar movimento e saúde, vl.5, n 1, ed. 23 de março de 2013.

 

Ultrassonografia muscular em UTI

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Não é novidade que a doença crítica causa inúmeras consequências relacionadas à funcionalidade para o indivíduo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

O principal limitador de função, tanto na fase intra-hospitalar quanto na pós-hospitalar, é a fraqueza muscular adquirida em UTI, causada principalmente pelo imobilismo decorrente da instabilidade desses pacientes.

A mobilização precoce é o principal recurso utilizado pela fisioterapia na UTI, com objetivo de prevenir e diminuir essa perda de massa e força muscular.

Porém, a avaliação da força e da massa muscular ainda é uma dificuldade muito presente no ambiente de pacientes críticos.

Alguns dos recursos que podem ser utilizados para esta prática trazem limitações, como a perimetria, que é influenciada pelo balanço hídrico do paciente, e exames como tomografia e ressonância, que não podem ser realizados a beira leito, necessitando de transporte e sendo de alto custo.

A ultrassonografia (USG) como alternativa

A ultrassonografia (USG) aparece em vários estudos como um aliado a avaliação de massa muscular de pacientes criticamente enfermos.

A USG é considerada como um recurso confiável, seguro, acurado, facilmente aplicável e não invasivo para a avaliação muscular.

Além de não necessitar da colaboração do paciente, é um recurso portátil e com capacidade equivalente aos outros exames de imagem.

Com a utilização da USG é possível quantificar a perda de massa muscular, inferir diminuição de força muscular e observar a presença de necrose com acúmulo de colágeno e de gordura no músculo.

Recurso reconhecido

A importância desse recurso para os fisioterapeutas já é reconhecida pela lei federal 12.842, 12 de julho de 2013, e pelas resoluções 381/2010 e 400/2011 (Artigo 3º) do COFFITO, em que ressaltam que o fisioterapeuta especialista pode utilizar a USG com objetivo de realizar diagnóstico e avaliação de resultados.

A imagem da USG é obtida por meio de um transdutor, que emite ondas de ultrassom, acoplado a pele. Essas ondas se impactam com as estruturas do corpo e retornam para o transdutor formando uma imagem.

Geralmente, a avaliação musculoesquelética é realizada nos planos transversal e longitudinal, sendo quantificado espessura do músculo, área de secção transversa, ecointensidade e o ângulo e comprimento do fascículo.

Para que a avaliação por meio do USG seja validada é necessário padronizar as medidas entre os examinadores, buscando reprodutibilidade, e isso é possível por meio de um treinamento para padronização de protocolos.

É importante lembrar

É importante que o profissional domine as técnicas de aquisição de imagem, como qual transdutor escolher e qual área do músculo avaliar, posicionamento do transdutor e o cuidado para não comprimi-lo contra a região avaliada.

Inicialmente, eram mais utilizadas as medidas de espessura ou área de secção transversa muscular, que são relacionadas ao volume muscular, porém a diminuição de força muscular nem sempre estava relacionada a espessura.

Em complemento, um estudo relacionou o aumento da ecointensidade muscular com a diminuição de força e da capacidade funcional dos pacientes críticos, assim essa medida pode complementar a avaliação, sendo utilizada como um marcador de prognóstico para pacientes que não tem capacidade de realizar um teste funcional.

Uso na musculatura respiratória

Além da avaliação da musculatura responsável pela movimentação funcional do corpo, também é possível avaliar a musculatura respiratória, o que torna esse instrumento ainda mais relevante dentro da prática em terapia intensiva.

A utilização da USG no diafragma, com intuito de deduzir o sucesso de extubação e avaliar o efeito do treinamento da musculatura respiratória vem sendo a cada vez mais estudado, pode ser obtido a partir da avaliação da quantidade de disfunção diafragmática e de sua atrofia.

Para a obtenção desses dados, é avaliada:

  • Excursão diafragmática: velocidade e mobilidade da cúpula diafragmática;
  • Espessura diafragmática: realizada durante a contração, relacionada com a geração de força do músculo.

A redução da espessura do diafragma se inicia logo nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica (VM), e demonstra ser um preditor de falha de extubação e de desmame ventilatório prolongado.

Sendo assim, a USG é um método cada vez mais importante para conhecimento do fisioterapeuta, e que deve ser usado para melhorar a avaliação e o plano de tratamento dos pacientes críticos.

 

Por Tauane Gomes da Silva
Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital INC
Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar
Mestre em Tecnologia em Saúde pela PUC PR

 

Referências

Mourtzakis M, Wischmeyer P. Bedside ultrasound measurement of skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Sep;17(5):389-95.

Parry SM, El-Ansary D, Cartwright MS, Sarwal A, Berney S, Koopman R, Annoni R, Puthucheary Z, Gordon IR, Morris PE, Denehy L. Ultrasonography in the intensive care setting can be used to detect changes in the quality and quantity of muscle and is related to muscle strength and function. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):1151.e9-14.

Chi-Fishman G, Hicks JE, Cintas HM, Sonies BC, Gerber LH. Ultrasound imaging distinguishes between normal and weak muscle. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jun;85(6):980-6.

Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, Hopkinson NS, Phadke R, Dew T, Sidhu PS, Velloso C, Seymour J, Agley CC, Selby A, Limb M, Edwards LM, Smith K, Rowlerson A, Rennie MJ, Moxham J, Harridge SD, Hart N, Montgomery HE. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1591-600.

Goligher EC, Laghi F, Detsky ME, Farias P, Murray A, Brace D, Brochard LJ, Bolz SS, Rubenfeld GD, Kavanagh BP, Ferguson ND. Measuring diaphragm thickness with ultrasound in mechanically ventilated patients: feasibility, reproducibility and validity. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):734. doi: 10.1007/s00134-015-3724-2.

Dubé BP, Dres M, Mayaux J, Demiri S, Similowski T, Demoule A. Ultrasound evaluation of diaphragm function in mechanically ventilated patients: comparison to phrenic stimulation and prognostic implications. Thorax. 2017 Sep;72(9):811-818.