Reabilitação precoce do paciente amputado

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Amputação consiste na retirada total ou parcial de um membro não funcional devido doença ou lesão, sendo a amputação de membro inferior mais frequente que a de membro superior.

As causas mais comuns são diabetes, doença vascular periférica, infecções, traumas e tumores malignos e, dentre estas, as causas traumáticas correspondem a 20% dos casos, atingindo mais o adulto jovem do sexo masculino, decorrentes de acidentes de trânsito ou ferimentos por arma de fogo.

A cirurgia de amputação tem por objetivo retirar total ou parcialmente o membro acometido e criar novas perspectivas de funcionalidade para a região amputada.

Sabe-se que quanto mais longo o membro residual e melhor a qualidade da cicatrização, melhor o prognóstico de reabilitação e adaptação à prótese.

O programa de reabilitação no pós-operatório é dividido em fase pós-cirurgica, que compreende o tempo entre a cirurgia e a protetização, e a fase protética que se inicia com a entrega do membro de reposição permanente .

Quanto mais precoce iniciar o processo de reabilitação, melhor a recuperação e adaptação do paciente à nova condição e menor a chance de complicações como contraturas musculares, debilidade geral e estado psicológico depressivo.

A reabilitação necessitará de uma ação conjunta da equipe multidisciplinar e, quando possível, as ações de reabilitação podem ser iniciadas na fase pré-cirúrgica, com avaliação física, melhora do condicionamento cardiopulmonar, orientações sobre prognóstico funcional e metas de reabilitação a serem atingidas.

Nesta fase também se inicia o preparo psicológico para lidar com todo o processo, facilitando a aceitação da nova condição e adesão ao programa de reabilitação.

O fisioterapeuta precisa estar envolvido logo cedo no atendimento do paciente amputado.

O profissional é responsável por avaliar a condição do membro acometido, mensurar e melhorar sua função cardiopulmonar e fisiológica geral, pré e pós cirúrgica, analisar o grau de independência, identificar alterações de sensibilidade e dor fantasma, orientar o paciente, familiares ou cuidadores e definir planos para alta hospitalar.

 

Fase hospitalar

Após o procedimento cirúrgico, o fisioterapeuta se depara com um paciente fragilizado pelo procedimento, em luto (ou em negação) pela perda do membro acometido e apresentando quadro álgico intenso, tanto no local da incisão cirúrgica, quanto no membro fantasma.

Os primeiros atendimentos não são fáceis e é necessário que toda a equipe esteja envolvida a fim de acolher o paciente de forma humanizada, amenizar o sofrimento, gerar conforto e incentivar a adesão do paciente e familiares no processo de reabilitação.

O fisioterapeuta terá como objetivo:

  • Garantir um equilíbrio muscular adequado, recuperando a função muscular prévia através de recursos como cinesioterapia, eletroestimulação e retirada precoce do leito.
  • Amenizar o quadro álgico no membro acometido e em outras regiões. É comum o paciente desenvolver áreas de tensão muscular devido ao tempo de imobilidade no leito, pela ansiedade e pelo quadro álgico, que mesmo com alternativas medicamentosas, demoram a se resolver. O fisioterapeuta pode utilizar de terapias manuais, bandagem funcional, eletro e termoterapia para auxiliar neste momento.
  • Impedir contraturas musculares e posturas viciosas assim como iniciar o processo de dessensibilização e modelagem do coto assim que for liberado pelo médico cirurgião responsável.
  • Estimular o paciente no desenvolvimento de habilidades, através dos treinos de transferências, de deambulação com muletas e de equilíbrio em ortostase.
  • Facilitar a aceitação da nova condição e favorecer o ajuste da imagem corporal.
  • Orientar o paciente e familiares quanto ao processo de reabilitação em todas as fases e sanar possíveis dúvidas que certamente surgirão.

Sucesso na Reabilitação

O sucesso do programa de reabilitação se dá pelo estado psicológico e fisiológico do paciente e pelas características do membro residual, garantindo a recuperação da funcionalidade pré-amputação.

É um processo longo, com várias etapas e objetivos a serem alcançados, porém com o comprometimento de todos os envolvidos o resultado deve ser favorável e o paciente será capaz de retomar sua vida, objetivos e sonhos que poderão ser os mesmos ou novos.

Existem vários pacientes amputados que nos marcaram, além de tantos outros exemplos ao nosso redor.

Exemplos de que a falta de um membro ou parte dele não limita e que sempre podemos superar os obstáculos que surgirem no caminho.

 

Por Larissa Mello Dias
Fisioterapeuta Prófisio – Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Trabalhador
Supervisora da Pós Graduação de Fisioterapia em Terapia Intensiva, Treinamento em Serviço – Faculdade Inspirar
Especialização em Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Branddom R.L., Chan L., Harrast M.A. Physical Medicine and Reabilitation. 4ª edição. Ed. Elsevier. 2011.

O’Sullivan S.B., Schmitiz T.J. Fisioterapia – Avaliação e Tratamento. 5ª edição. Ed. Manole. 2010.

Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. 2ª edição. Brasilia – DF. 2014.

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação. POP: Fisioterapia Ambulatorial em Amputado de Membro Inferior – Unidade de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Universidade do Triângulo Mineiro – Uberaba: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2015.

Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of indiviuals with Lower Limb Amputation. Version 2.0. United States of America, 2017.

Chamlian T.R., Santos J.K., Faria C.C., Pirrelo M.S., Leal C.P. Dor relacionada à amputação e funcionalidade em indivíduos com amputações de membros inferiores. Acta Fisiatr. 2014;21(3):113-116.

Branco R.L.L., Santos K.P.B., Luz S.C.T. Promovendo a saúde da pessoa amputada: uma ação educativa chamada conversa no leito. Cad. Bras. Ter. Ocup., São Carlos, v.25, n. 3, p. 641-648, 2017.

Escala de Estado Funcional em UTI: FSS-ICU

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É comum encontrarmos pacientes críticos com fraqueza muscular e comprometimento funcional que podem persistir por muito tempo após a alta.

A aplicação de escalas de funcionalidade tem como objetivo principal minimizar esta perda funcional adquirida, além de preservar ou recuperar a capacidade do paciente em realizar tarefas básicas de mobilidade.

A avaliação do desempenho funcional é vista, cada vez mais, como uma medida preciosa de resultado em testes clínicos e são comumente utilizadas na identificação do diagnóstico e prognóstico para nortear o terapeuta na elaboração de tratamentos e prevenção de incapacidades físicas.

Dentre as ferramentas citamos a Escala de Estado Funcional para UTI ( FSS-ICU), uma medida de desfecho que avalia a função física e foi especialmente desenvolvida para pacientes na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), traduzida e validada para a língua portuguesa.

Esta ferramenta envolve cinco tarefas funcionais:

  • rolamento
  • transferir-se da posição supina para sentada
  • transferir-se da posição sentada para em pé
  • sentar-se à beira do leito
  • caminhar

Definições do Escore

Cada uma das tarefas recebe uma pontuação de zero a 7, com escore máximo 35, onde quanto mais elevado, maior integridade física e independência.

 

Escore

 Definição

0

 incapaz de tentar ou concluir a tarefa completa em razão de fraqueza

1

 Dependência total

2

 Assistência máxima (o paciente realiza ≤ 25% do trabalho)

3

 Assistência moderada (o paciente realiza 26% – 74% do trabalho)

4

 Assistência mínima (o paciente realiza ≥ 75% do trabalho)

5

 Apenas supervisão

6

 Independência modificada

7

 Independência total

 

Trush et al avaliou 101 pacientes que estiveram internados em 38 leitos nos Estados Unidos, durante 8 meses, utilizando a FSS-ICU, após os 4 dias da admissão e a cada 2 semanas até a alta.

Identificaram que o escore FSS-ICU melhorou significantemente durante a permanência na UTI, e esta ferramenta pode documentar as melhoras funcionais dos pacientes na UTI.

Da mesma forma Mehrholz et al  identificaram que o escore FSS-ICU pode prever a recuperação da função caminhar para pacientes com fraqueza muscular adquirida na UTI.

A FSS-ICU é uma ferramenta que pode facilmente ser integrada e utilizada pelo fisioterapeuta na avaliação da função física dos pacientes críticos e não exige qualquer equipamento adicional.

Por Maíra Maturana
Mestre em fisiologia
Docente na Faculdade Inspirar
Fisioterapeuta/Sócia Diretora da Profisio – unidade INC
Sócia Diretora da Faculdade Inspirar Campinas

Referências

Silva VZM, Neto JAA ,  Cipriano Jr.G Et al. Versão brasileira da Escala de Estado Funcional em UTI: tradução e adaptação transcultural. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(1):34-38

Thrush A, Rozek M, Dekerlegand JL. The clinical utility of the functional status score for the intensive care unit (FSS-ICU) at a long-term acute care hospital: a prospective cohort study. Phys Ther. 2012;92(12):1536- 45. 12.

Mehrholz J, Muckel S, Oehmichen F, Pohl M. First results about recovery of walking function in patients with intensive care unit-acquired muscle weakness from the General Weakness Syndrome Therapy (GymNAST) cohort study. BMJ Open. 2015;5(12):e008828

Martinez, B. P; Bispo, A. O, Duarte, A. C; Neto, M. Declínio funcional em uma unidade de terapia intensiva (uti), rev. Inspirar movimento e saúde, vl.5, n 1, ed. 23 de março de 2013.

 

Ultrassonografia muscular em UTI

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Não é novidade que a doença crítica causa inúmeras consequências relacionadas à funcionalidade para o indivíduo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

O principal limitador de função, tanto na fase intra-hospitalar quanto na pós-hospitalar, é a fraqueza muscular adquirida em UTI, causada principalmente pelo imobilismo decorrente da instabilidade desses pacientes.

A mobilização precoce é o principal recurso utilizado pela fisioterapia na UTI, com objetivo de prevenir e diminuir essa perda de massa e força muscular.

Porém, a avaliação da força e da massa muscular ainda é uma dificuldade muito presente no ambiente de pacientes críticos.

Alguns dos recursos que podem ser utilizados para esta prática trazem limitações, como a perimetria, que é influenciada pelo balanço hídrico do paciente, e exames como tomografia e ressonância, que não podem ser realizados a beira leito, necessitando de transporte e sendo de alto custo.

A ultrassonografia (USG) como alternativa

A ultrassonografia (USG) aparece em vários estudos como um aliado a avaliação de massa muscular de pacientes criticamente enfermos.

A USG é considerada como um recurso confiável, seguro, acurado, facilmente aplicável e não invasivo para a avaliação muscular.

Além de não necessitar da colaboração do paciente, é um recurso portátil e com capacidade equivalente aos outros exames de imagem.

Com a utilização da USG é possível quantificar a perda de massa muscular, inferir diminuição de força muscular e observar a presença de necrose com acúmulo de colágeno e de gordura no músculo.

Recurso reconhecido

A importância desse recurso para os fisioterapeutas já é reconhecida pela lei federal 12.842, 12 de julho de 2013, e pelas resoluções 381/2010 e 400/2011 (Artigo 3º) do COFFITO, em que ressaltam que o fisioterapeuta especialista pode utilizar a USG com objetivo de realizar diagnóstico e avaliação de resultados.

A imagem da USG é obtida por meio de um transdutor, que emite ondas de ultrassom, acoplado a pele. Essas ondas se impactam com as estruturas do corpo e retornam para o transdutor formando uma imagem.

Geralmente, a avaliação musculoesquelética é realizada nos planos transversal e longitudinal, sendo quantificado espessura do músculo, área de secção transversa, ecointensidade e o ângulo e comprimento do fascículo.

Para que a avaliação por meio do USG seja validada é necessário padronizar as medidas entre os examinadores, buscando reprodutibilidade, e isso é possível por meio de um treinamento para padronização de protocolos.

É importante lembrar

É importante que o profissional domine as técnicas de aquisição de imagem, como qual transdutor escolher e qual área do músculo avaliar, posicionamento do transdutor e o cuidado para não comprimi-lo contra a região avaliada.

Inicialmente, eram mais utilizadas as medidas de espessura ou área de secção transversa muscular, que são relacionadas ao volume muscular, porém a diminuição de força muscular nem sempre estava relacionada a espessura.

Em complemento, um estudo relacionou o aumento da ecointensidade muscular com a diminuição de força e da capacidade funcional dos pacientes críticos, assim essa medida pode complementar a avaliação, sendo utilizada como um marcador de prognóstico para pacientes que não tem capacidade de realizar um teste funcional.

Uso na musculatura respiratória

Além da avaliação da musculatura responsável pela movimentação funcional do corpo, também é possível avaliar a musculatura respiratória, o que torna esse instrumento ainda mais relevante dentro da prática em terapia intensiva.

A utilização da USG no diafragma, com intuito de deduzir o sucesso de extubação e avaliar o efeito do treinamento da musculatura respiratória vem sendo a cada vez mais estudado, pode ser obtido a partir da avaliação da quantidade de disfunção diafragmática e de sua atrofia.

Para a obtenção desses dados, é avaliada:

  • Excursão diafragmática: velocidade e mobilidade da cúpula diafragmática;
  • Espessura diafragmática: realizada durante a contração, relacionada com a geração de força do músculo.

A redução da espessura do diafragma se inicia logo nas primeiras 48 horas de ventilação mecânica (VM), e demonstra ser um preditor de falha de extubação e de desmame ventilatório prolongado.

Sendo assim, a USG é um método cada vez mais importante para conhecimento do fisioterapeuta, e que deve ser usado para melhorar a avaliação e o plano de tratamento dos pacientes críticos.

 

Por Tauane Gomes da Silva
Fisioterapeuta na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital INC
Especialista em Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar
Mestre em Tecnologia em Saúde pela PUC PR

 

Referências

Mourtzakis M, Wischmeyer P. Bedside ultrasound measurement of skeletal muscle. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Sep;17(5):389-95.

Parry SM, El-Ansary D, Cartwright MS, Sarwal A, Berney S, Koopman R, Annoni R, Puthucheary Z, Gordon IR, Morris PE, Denehy L. Ultrasonography in the intensive care setting can be used to detect changes in the quality and quantity of muscle and is related to muscle strength and function. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):1151.e9-14.

Chi-Fishman G, Hicks JE, Cintas HM, Sonies BC, Gerber LH. Ultrasound imaging distinguishes between normal and weak muscle. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jun;85(6):980-6.

Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, Hopkinson NS, Phadke R, Dew T, Sidhu PS, Velloso C, Seymour J, Agley CC, Selby A, Limb M, Edwards LM, Smith K, Rowlerson A, Rennie MJ, Moxham J, Harridge SD, Hart N, Montgomery HE. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1591-600.

Goligher EC, Laghi F, Detsky ME, Farias P, Murray A, Brace D, Brochard LJ, Bolz SS, Rubenfeld GD, Kavanagh BP, Ferguson ND. Measuring diaphragm thickness with ultrasound in mechanically ventilated patients: feasibility, reproducibility and validity. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):734. doi: 10.1007/s00134-015-3724-2.

Dubé BP, Dres M, Mayaux J, Demiri S, Similowski T, Demoule A. Ultrasound evaluation of diaphragm function in mechanically ventilated patients: comparison to phrenic stimulation and prognostic implications. Thorax. 2017 Sep;72(9):811-818.

Gameterapia em ambiente hospitalar

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Já pensou em estar internado e ter indicado como parte do tratamento jogos de videogame?

O uso dos videogames na recuperação de pacientes – a chamada gameterapia – já é uma realidade nos hospitais. Dessa forma, o processo se torna mais divertido e ajuda os pacientes a aceitarem melhor o tratamento.

A Prófisio foi pioneira no Brasil no uso dessa técnica. O Nintendo Wii, por exemplo, é um dos videogames que possuem sensores que respondem aos movimentos dos jogadores.

De acordo com o fisioterapeuta Dr. Bruno Coymbra do Amaral, estudos recentes sobre a gameterapia falam da melhora da motricidade em pacientes restritos ao leito e até mesmo para pacientes em recuperação de doenças cardiorrespiratórias, além de ajudar na prevenção do risco de delirium e promover diversão, saindo da monotonia das terapias convencionais.

Como funciona a gameterapia?

O procedimento está sendo cada vez mais utilizado em clínicas de fisioterapia e hospitais do Paraná e do Brasil. A Prófisio já realizou estudos em cima do uso da gameterapia na UTI e constatou que ele pode ser utilizado sem alterar a hemodinâmica do paciente, ou seja, ele é seguro.

A escolha do jogo vai depender do objetivo específico da reabilitação, os mais utilizados em nossos serviços são tênis e boxe, pois melhoram a coordenação motora pacientes de pós operatório, utilizamos também o Wii Sport, para trabalhar membros superiores e o Wii Fit para os inferiores.

Porém, deve-se lembrar que a gameterapia não funciona sozinha; outras atividades físicas, como por exemplo caminhadas ao ar livre e exercícios respiratórios, também são praticadas no hospital.